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Historia Clinica
Examen Fisico
Salud Mental
Estudiante
Mantenimiento Citas
Fecha
DNI
ID
Celular
Estado
Nombres
Carrera
Historia Clinica
Nombre:
Apellidos:
Edad:
Sexo:
Seleccione
MASCULINO
FEMENINO
Semestre de ingreso:
ID:
DNI:
Programa de estudio:
Domicilio:
Lugar de Procedencia:
Contacto en caso de emergencia:
Celular:
Grupo Sanguineo:
Funciones Biológicas: (Indique cual es anormal)
Apetito
Sed
Sueño
Orina
Defecación
Hábitos nocivos:
No consumo café
Consumo poco café
Consumo moderadamente café
Consumo mucho café
Consumo demasiado café
No consumo té
Consumo poco té
Consumo moderadamente té
Consumo mucho té
Consumo demasiado té
No consumo tabaco
Consumo poco tabaco
Consumo moderadamente tabaco
Consumo mucho tabaco
Consumo demasiado tabaco
No consumo alcohol
Consumo poco alcohol
Consumo moderadamente alcohol
Consumo mucho alcohol
Consumo demasiado alcohol
No consumo drogas
Consumo poca droga
Consumo moderadamente drogas
Consumo mucha droga
Consumo demasiada droga
Antecedentes Patológicos Personales e Inmunológicos:
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Vacunas:
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Antecedentes Patológicos Familiares:
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Información para mujeres:
Describa su menstruación:
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Fecha de primera menstruación:
Fecha de la última:
Embarazos:
Caracteristicas:
Descripcion HTML:
Examen físico - Responsable :
Presión Arterial:
Pulso:
Temperatura:
Sat 0 2:
Frecuencia Respiratoria:
Talla:
Peso:
Perímetro abdominal:
IMC:
ÓRGANOS Y SISTEMAS:
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Hemoglobina:
Grupo Sanguíneo y Factor RH:
VDRL:
DIAGNÓSTICO:
Seleccione
Bajo Peso
Normopeso
Obesidad Tipo I
Obesidad Tipo II
Obesidad Mórbida
Tratamiento:
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Caracteristicas:
Descripcion HTML:
Salud Mental - Responsable :
INFORMACIÓN GENERAL DE LOS PADRES O FAMILIARES :
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y DE SITUACIONES DE TRAUMA:
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AFECTO Y EMOCIONES:
ATENCIÓN Y MEMORIA:
ALTERACIONES DE LA VIDA INSTINTIVA (ANOREXIA, BULIMIA, TENTATIVAS SUICIDAS, AUTOAGRESIONES)::
PENSAMIENTO:
PERCEPCIÓN:
HABLA, LENGUAJE, COMUNICACIÓN (espasmofemia): :
COMPORTAMIENTO Y RELACIONES INTERPERSONALES (trasgrede normas, mentiras, hurtos, fuga de casa, retraimiento o aislamiento, relaciones conflictivas):
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SÍNTOMAS DEPRESIVOS:
SUEÑO Y APETITO:
CONSUMO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOACTIVAS:
SEXUALIDAD:
DIASNÓSTICO:
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Tratamiento:
Guardar
Caracteristicas:
Descripcion HTML:
REGISTRO DE INFORMACIÓN PARA ESTUDIANTES - Responsable :
Curso(s) registrado(s) en 3° matrícula::
¿A que se debe que hayas desaprobado este curso en dos ocasiones y actualmente te encuentres en condición de 3° matrícula?
Actualmente trabajo:
Si la respuesta es Sí, ¿tu horario de trabajo dificulta tu asistencia a clases?
En una escala del 1 al 10, donde 1 es “muy bajo” y 10 es “muy alto”, ¿qué número refleja tu interés por aprobar esta(s) asignatura(s) y continuar avanzando en tu carrera profesional?
¿Tu elección profesional fue una decisión personal?
Si la respuesta es NO, ¿a qué se debe?
¿Tu familia conoce tu situación académica y te brindan apoyo emocional?
¿Consideras que tu círculo de amigos es desfavorable para alcanzar tus objetivos?
¿A qué se debe?
Específicamente, ¿qué consideras que debes cambiar para mejorar tu rendimiento académico?
¿Has asistido antes al psicólogo o psiquiatra?
¿Cuál fue el motivo?
Caracteristicas:
Descripcion HTML:
Citas
Nombres:
Apellidos:
DNI:
Celular:
Email:
Dato1:
Dato2:
Dato3:
Dato4:
Dato5:
Dato6:
Caracteristicas:
Descripcion HTML: